Erken Menopoz (Prematür Ovarian Yetmezlik)
Türkiye’de bu konuda kesin veriler olmamakla birlikte A.B.D’de kadınların ortalama menopoz yaşı 50.7 olarak saptanmıştır. Kadınların % 1-2’si 60 yaşından sonra ve %1-2’si 40 yaşından önce menopoza girmektedir. Kırk yaşından önce menopoza girme erken menopoz veya prematür ovarian yetmezlik olarak adlandırılmaktadır. Menopoz yaşını belirleyen en önemli etken genetik faktörlerdir. Ayrıca sigara kullanımı gibi çevresel etkenlerde menopoz yaşını etkileyebilmektedir.
Yumurtalıkların yaşam süresi içerisindeki germ hücre sayısına göre belirlenmektedir. Gebeliğin 20. haftasında her yumurtalıkta 3.5 milyon yumurta bulunurken doğumda bu sayı her yumurtalıkta 1 milyona, ergenlik döneminde 300.000 ve 40 yaşında 10.000’e düşmektedir. Üreme çağı boyunca sadece 500 dolayında yumurta olgun ve potansiyel olarak gebelikle sonuçlanabilecek hale gelmektedir. Kırk yaşından sonra yumurtaların kaybında bir hızlanma izlenmektedir.
Menopoz tanısı kanda FSH, LH ve E2 hormonlarının düzeyleri ile konmaktadır. “Occult ovarian yetmezlik” olarak tanımlanan gizli yumurtalık yetmezliğinde hasta normal adet gördüğü halde kan FSH düzeyi o yaş grubu için belirlenen ortalamanın 2 standart sapma üzerindedir ve ultrasonda da yumurtalıkta follikül adı verilen ve yumurta üretim rezervini gösteren yapıların sayısında azalma olduğu görülür. Bu durum hiçbir neden olmadığı halde gebe kalamayan hastalarda çocuk sahibi olamamanın önemli nedenlerinden bir tanesidir.
Prematür Over Yetmezliğinin Nedenleri
1.Genetik Nedenler:
Prematür over yetmezliği olan hastaların % 40’ında genetik nedenler görülmektedir. Yapılan çalışmalarda prematür over yetmezliğinde %5-30 oranında ailesel geçiş olduğu gösterilmiştir. Genetik geçiş şekli X’bağlı, otomozomal dominant veya resesif olabilmektedir. Ancak genetik geçişin nasıl olduğu konusunda kesin bir veri ortaya konamamıştır. Bu ailelerde erkek bireylerde bir bozukluk görülmemektedir.
a.Turner Sendromu: Bu sendrom kromozom yapısının XO, yani iki tane olması gereken cinsiyet kromozomunun tek olması sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu hastaların çok az bir bölümü ergenlik dönemine girebilmekle birlikte, genel olarak bu hastalar hiç adet görmemekte ve cinsel gelişim olmamaktadır.
b. X-kromozomunda küçük bozukluklar: X kromozomunun hiç olmaması Turner sendromuna neden olurken, kromozomun uzun kolundaki kısmi kayıplarda hastada sadece yumurtalık bozuklukları görülebilir ve hasta hiç adet görmeyebilir veya erken menopoza girebilir. Yine X kromozunda translokasyon adı verilen bozuklukların olması erken menopoza neden olabilmektedir. X mozaizm adı verilen kromozom bozukluğunda da erken menopoz görülebilir. Son olarak Frajil-X sendromu adı verilen ve genellikle ailenin erkek çocuklarında ileri derecede geri zekalılıkla seyreden kromozom bozukluğunda kız çocuklarında erken menopoz görülebilmektedir.
c. Enzim Eksiklikleri:
I.17-Hidroksilaz
II. Steroidejonik akut regülatör protein
IIIi. Aromataz
IV. Galaktoz-1-fosfat üridil transferaz
d. Follikül Uyarıcı Hormon Reseptöründe Genetik Mutasyonlar: FSH hormonunun etki gösterdiği reseptörlerde tam kayıp olması durumunda hasta hiç adet görmez iken, kısmi kayıplarda erken menopoz görülmektedir.
e. Perrault Sendromu: Otozomal resesif geçişli genetik bir hastalık olup; doğuştan sağırlık, kısa boy ve yumurtalıkların gelişmemesi ile karakterizedir.
f. Ataxia-telenjektazia: Beyincik fonksiyonlarında bozukluk, kansere yatkınlık, bağışıklık sistemi yetmezliği ve radyasyona duyarlılık ile karakterize bu hastalıkta yumurtalıklarda da gelişim bozukluğu görülebilir. Hastalık otozomal resesif olarak geçmektedir.
g. İnhibin gene bozuklukları
2. Yumurtalıkların Viruslara Bağlı Enfeksiyonları:
Kabakulak enfeksiyonu geçiren kadınların % 2-8’inde yumurtalıklarda da enfeksiyon görülmektedir. Bu enfeksiyonun yumurtalık tahribatına neden olarak erken menopoza yol açabileceği öne sürülmektedir. Ayrıca sitomegalovirus, sıtma, su çiçeği ve dizanteri ile erken menopoz arasında ilişki olduğu öne sürülmüşse de bu kanıda kesin kanıtlar ortaya konamamıştır.
3. Kemoterapi ve Radyoterapi
4. Bağışıklık Sistemine ait Bozukluklar:
Prematür over yetmezliği olan hastaların küçük bir bölümünde yumurtalıklara karşı antikorlar sentezlenmekte ve yumurtalık dokusunun tahrip olmasına neden olmaktadır. Bu grup hastalarda yine hastanın kendi dokularına karşı antikor üretmesi ile karakterize hastalıkların görülme olasılığı artmaktadır. Otoimmün hastalıklar adı verilen bu grup hastalık tiroid, paratiroid ve böbreküstü bezi bozuklukları, bazı romatizmal hastalıklar, bazı kan hastalıkları ve şeker hastalığı olarak ortaya çıkabilmektedir.
Tanı:
Prematür over yetmezliği tanısı kanda FSH, LH ve E2 hormonlarının düzeylerine bakılarak konmaktadır. Kesin tanı için 1 hafta ara ile ve 4 defa kan örneklerine bakılması gerekir. Tanı konduktan sonra bu hastaların bir bölümünde otoimmün hastalık riskinde artış olduğu gözönünde bulundurularak aşağıdaki testlerde yapılmalıdır:
Kalsiyum, fosfor, açlık kan şekeri, açlık kortizol düzeyi, serbest tiroid hormonları, TSH, tiroid antikorlar, kan sayımı, sedimentasyon hızı, total protein/globulin, romatoid faktör,
Ayrıca hasta 30 yaşın altında ise mutlaka kromozom analizi yapılmalıdır.
Tedavi:
Kromozom bozukluklarına bağlı ve hiç adet görmeyen hastalarda hormon takviyesi dışında yapılabilecek birşey yoktur. Bu hastalarda çocuk sahibi olmak için tek yol yumurta bağışıdır. Yine kromozom bozukluklarına bağlı, ancak hastanın ergenlik döneminden sonra menopoza girdiği durumlarda yine hormon replasmanı ve çocuk isteniyorsa yumurta bağışı dışında yapılabilecek birşey yoktur.
Öncellikle bu hastaların % 10-20’sinde kendiliğinden geri dönüş olabileceğini gözönünde bulundurmak ve bu nedenle belirli aralıklarla hormon değerlerine bakmak gerekir. Eğer hasta çocuk istiyor ise kanda FSH ve LH düzeylerine bakılmalı, FSH/LH oranı 1’den küçük ise yumurtalıkları uyarıcı ilaçlar verilmelidir. Bu dönemde uygulanacak tedavi (tüp bebek, aşılama....) konusunda kesin bir şey olmamakla birlikte tüp bebek daha mantıklı görünmektedir. Diğer hastalarda kemik erimesi ve diğer menopoz belirtilerinin önlenmesi için hormon tedavisine başlanmalıdır. Hormon tedavisi sırasında hastaların % 10-20’sinin kendiliğinden menopozdan çıkabileceği ve bu nedenle hastaların gebe kalabileceği unutulmamalıdır. Hormon tedavisi gebeliği engellememekte ve oluşan gebelik üzerinde de ciddi bir anomali potansiyeli bulunmamaktadır.
Bunların dışında çocuk sahibi olmak için en önemli yol yumurta bağışıdır.
“Occult-gizli yumurtalık yetmezliği”nde, yani hasta normal adet gördüğü halde FSH hormonunun yüksek olduğu durumlarda öncellikle tüp bebek denenmelidir. Bu hastalarda tüp bebek için ilaç kullanılmayabilir, yani doğal siklusta tüp bebek uygulanabilir. Genç hasta grubunda az yumurta elde edilmesine karşın önemli ölçüde başarı elde edilebilmektedir. Bu grup hastaların menopoza erken gireceğininin de hastaya anlatılması gerekir.
